Инфекции мочевыводящих путей и вагинальные инфекции

Почему инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ) у женщин — кросс-дисциплинарная проблема?

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) развиваются чаще у женщин, чем у мужчин.

Согласно оценке научных данных по циститу
в 91,5% случаев
неосложненный цистит диагностируется у практически здоровых молодых женщин без анатомических изменений и функциональных расстройств нижних мочевых путей ^[1,2].

Особые группы риска составляют беременные женщины и женщины в менопаузе. ^[3]

Согласно Российским и Европейским клиническим рекомендациям по лечению и профилактике цистита, основными факторами риска развития данной проблемы у женщин являются. ^[4,5]

• 
  Половой акт
• 
  Использование спермицидов
• 
  Смена полового партнёра
• 
  Наличие в анамнезе у матери ИМВП или эпизод ИМВП в детском возрасте (и др.)

В клинических рекомендациях приводится неутешительная статистика ИВЗ ^[4-5]

Наиболее частым возбудителем неосложненных инфекций мочевыводящих путей (в том числе цистита) является E. coli. ^[14]

Какая связь между ИМВП и гинекологической практикой?

Казалось бы, цистит должен лечить уролог, но есть несколько ситуаций, когда требуется осмотр и помощь гинеколога.

Эксперт Межевитинова Елена Анатольевна, заслуженный врач России, д.м.н., ведущий научный сотрудник, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинаталогии ФГБУ «НМИЦАГИП имени В.И. Кулакова» в видео ниже рассказывает о том, что:

1. ИМВП относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям.
2. Каждая третья пациентка с гинекологической патологией на приёме отмечает те или иные симптомы, указывающие на нарушение деятельности мочевыводящих путей.
3. ИМВП часто имеют восходящий характер. Они могут распространяться из мочевыводящих путей во влагалище, что делает ИМВП частой проблемой в акушерско-гинекологической практике.
4. ИМВП могут сочетаться или протекать под «маской» вульвовагинальных инфекций, что делает необходимым обследование у акушера-гинеколога.
5. ИМВП занимают второе место (после анемии) среди всей экстрагенитальной патологии у беременных.

Микробиота влагалища и мукозальный иммунитет

У здоровых женщин репродуктивного возраста доминирующим видом вагинальной микробиоты являются лактобактерии (Lactobacillus spp.) ^[6]

При этом во влагалище допускается присутствие условно-патогенной микрофлоры (УПМ). УПМ влагалища составляет E. coli наравне с G. vaginalis, стрептококками группы В и другими видами микроорганизмов. ^[7]

Нажмите на кнопку ниже, чтобы узнать, какой уровень лактобактерий считается достаточным для защиты микрофлоры.

Вагинальный дисбиоз может стать причиной: ^[9]

Акушерских осложнений

Повышенного риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза

Повышенного риска урогенитальных инфекций и инфекций, передающихся половым путем. ^[9]

Важно понимать, что дисбаланс в составе микробиоты влагалища может быть вызван не только избыточным ростом патогенных или условно-патогенных бактерий, но и недостаточной реакцией иммунной системы. ^[6][10]

Стабильность вагинального микробиома определяется двумя основными факторами ^[6]:

1. Состоянием микробиоты
2. Состоянием микробиоты

Важно поддерживать здоровую микробиоту влагалища для того, чтобы поддерживать здоровье женской репродуктивной системы и снижать риск развития ИМВП.

Если говорить более подробно о патогенезе ИВЗ, предполагается, что развитие воспалительной реакции происходит не столько из-за видовой принадлежности патогенов, сколько из-за их способности преодолевать защитные барьеры слизистой влагалища.

Нарушение барьерной функции может приводить к повреждению эпителиальных клеток, проникновению возбудителей в ткани, формированию местной воспалительной реакции. ^[6]

Отдельной проблемой лечения урологических и гинекологических пациентов является образование биопленок. Часто, именно образование биопленок приводит к хронизации процесса и неэффективности лечения. ^[6]

Инфекционно-воспалительные заболевания в гинекологии и урологии

Интерес к проблеме ИВЗ не только не уменьшается, но и значительно возрастает в связи с увеличением их распространённости, а также с малой эффективностью терапии ИВЗ и частыми рецидивами ^[6].

Инфекции мочевыводящих путей, включая цистит, острый пиелонефрит являются одними из наиболее распространённых диагнозов, требующих назначения антибиотиков. ^[6]

То же самое касается и вагинитов, вызванных УПМ: большинство врачей при этом диагнозе применяют местную антибиотикотерапию. ^[6]

Однако, длительное применение антибиотиков для лечения хронических вагинитов приводит к изменениям в эндогенной микрофлоре, что может способствовать увеличению числа антибиотикоустойчивых штаммов.

По мнению исследователей в области урологии, к устойчивости к антибиотикам и рецидивам инфекций мочеполовой системы приводит сниженная активность общего и местного иммунитета. Та же тенденция прослеживается при воспалительных гинекологических заболеваниях. ^[14]

Без адекватной работы иммунной системы организма и восстановления защитной функции эпителиального барьера, невозможна стойкая эрадикация возбудителя и нормализация клинических и лабораторных показателей на длительный период времени. ^[15]

Европейские рекомендации по лечению урологических инфекций нижних мочевых путей также указывают на эффективность дополнительной иммунотерапии при рецидивирующих урологических инфекциях. В них говорится, что по данным нескольких мета-анализов и систематических обзоров, иммунотерапия является эффективным и безопасным методом профилактики таких инфекций по сравнению с плацебо при краткосрочном наблюдении (< 6 месяцев). ^[16]

Что может предпринять врач?

Рецидивирующие или с затяжным течением ИМВП требуют от врачей постоянного поиска лекарственных препаратов, положительно влияющих на исход терапии, с возможностью длительного их применения в комбинации с антибактериальными препаратами, которые можно также использовать для последующей профилактики рецидивов заболевания. ^[17]

Ведущие эксперты предлагают для комплексной терапии урогенитальных инфекций использовать препарат Вобэнзим, который представляет собой комбинацию высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения ^[18] и обладает комплексом необходимых действий:

• противовоспалительное
• иммуномодулирующее
• фибринолитическое
• антиагрегантное

• противоотечное
• вторично анальгезирующее
• повышение эффективности действия антибиотиков

Сочетание комбинаций энзимов потенцирует действие антибактериальных препаратов. ^[18,19]

Это достигается за счёт способности препарата Вобэнзим ^[20]:

• улучшать доставку этиотропных препаратов к очагу инфекции
• увеличивать доступность рецепторного аппарата клетки-носителя и возбудителя
• снижать кислотность среды в очаге воспаления
• изменять свойства микробных биопленок
• повышать фагоцитарную и цитотоксическую активность иммуноцитов (моноцитов/макрофагов, естественных киллерных клеток, Т-лимфоцитов)

Препарат Вобэнзим показал эффективность при добавлении к схеме антибактериальной терапии циститов ^[22]

• 
  Полное клиническое выздоровление и полная элиминация патогенных возбудителей в результате включения препарата Вобэнзим в комплексную терапию наблюдалось более чем у 96% пациенток, тогда как в группе без препарата Вобэнзим только у 78% пациенток.
• 
  В течение 6 месяцев после комплексной терапии не было отмечено ни одного случая рецидива хронической инфекции нижних мочевыводящих путей.

В 2024 году команда врачей-урологов под руководством Д.Ю. Пушкаря опубликовала данные мета-анализа (в который вошли 9 исследований с низким риском предвзятости, включавших 1292 пациента). В нем сделан акцент на эффективность включения препарата Вобэнзим в схему терапии хронического бактериального простатита (ХБП) (сравнивается комплексная терапия, включающая препарат Вобэнзим, и терапия, не включающая системную энзимотерапию). ^[17]

По результатам оценки первичных и вторичных конечных точек исследователи сделали выводы, что препарат Вобэнзим, включённый в комплексную терапию, статистически значимо ^[17]:

• 
  Увеличивает шансы полной элиминации возбудителя (в 11 раз по сравнению с терапией без препарата Вобэнзим).
• 
  Улучшает кровоснабжение (о чем свидетельствует улучшение микроциркуляции в зоне воспалительного процесса) что, в свою очередь, связано с положительным влиянием препарата на ход воспалительного процесса, улучшением реологических свойств крови и сосудисто-тромбоцитарного гомеостаза.
• 
  Стимулирует иммунную защиту, что подтверждается увеличением CD4+, CD8+ лимфоцитов, функциональной активности лимфоцитов, уровня комплимента СН-100 и иммуноглобуллинов M, G, A.

Комплексная терапия, способствующая восстановлению мукозального иммунитета и нормализации индекса воспаления

Препарат Вобэнзим эффективно применяется в гинекологии для повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов ИВЗ. В сентябре 2024 г. опубликованы результаты исследования Прилепской В.Н. и соавторов, проведенного в ФГБУ «НМИЦАГИП имени В.И. Кулакова» МЗ РФ.

В исследовании оценивалось влияние комбинированной терапии интравагинальным антибиотиком и препаратом Вобэнзим на состояние микробиоты влагалища, экспрессию генов цитокинов и частоту рецидивов у пациенток с вульвовагинитом, вызванным УПМ. ^[6]

Данные рандомизированного исследования показывают, что применение системной энзимотерапии (препарата Вобэнзим) в комплексной терапии способствует:

• стойкому и быстрому купированию жалоб
• нормализации микрофлоры влагалища
• значительному снижению обсеменённости влагалища УПМ
• значительному снижению обсеменённости влагалища УПМ
• предотвращению рецидивов заболевания ^[6]

Кроме того, энзимы, входящие в препарат Вобэнзим, уменьшают нежелательные побочные эффекты антибиотикотерапии, а именно развитие дисбиотических процессов, и способствуют поддержанию нормоценоза. ^[6]

Итак, что взять из гинекологической и урологической практики для успешного лечения инфекций мочеполовой системы?

Вульвовагинальные инфекции и инфекции мочеполовой системы (в частности, цистит) имеют схожий патогенез. В случае инфекционной природы, вызываются одними и теми же условно-патогенными микроорганизмами. Кроме того, они очень часто являются сочетанными заболеваниями. Поэтому указанные выше данные из разных исследований можно экстраполировать как на лечение пациенток в урологической, так и в гинекологической практике.

Полученные данные очень важны для разработки тактики терапии ИВЗ в обеих специальностях и позволяют понять, как можно справиться с двумя основными проблемами:

• эрадикацией возбудителя (согласно данным мета-анализа ^[17] препарат Вобэнзим в 11 раз увеличивает шансы полной эрадикации возбудителя и восстанавливает кровоснабжение в месте воспаления)
• восстановлением иммунитета (препарат Вобэнзим обладает иммуномодулирующими свойствами ^[18], которые подтверждены в медицинских исследованиях ^[23-25] и данными мета-анализа ^[17])

Результаты научных исследований, мета-анализа и опыт экспертов, говорят о том, что комплексная терапия с включением препарата Вобэнзим более эффективна по сравнению с монотерапией антибиотиками при инфекциях мочеполовой системы как в гинекологии, так и в урологии.

Спектр активности препарата Вобэнзим позволяет воздействовать на основные звенья патогенеза при ИВЗ и способствует решению проблем, связанных с воспалительными процессами, снижением иммунитета и рецидивированием заболеваний мочеполовой системы.